初診ご予約フォーム 当診療所は完全予約制です。 また、質の高い診療提供のため、自由診療(健康保険は使えません)とさせていただいております。 必要事項を記入し、[入力内容確認]ボタンを押してください。 お名前 必須 例:岩垂 純一 ふりがな 例:いわだれ じゅんいち お電話番号必須 例:03-5568-7721(半角) Eメール必須 例:sample@iwadare.jp ご連絡方法必須 電話 メール どちらでも ご希望日時必須 2024 2025 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 10〜11時 11〜12時 15〜16時 16〜17時 ※予約可能時間は下記スケジュールをご参照ください。折り返し予約担当よりご確認させていただきます。 月 火 水 木 金 土 10~11時 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ 11~12時 15~16時 ◯ ◯ 16~17時 日曜・祝日は休診です。臨時休診日はトップページの「お知らせ」に記載いたしております。 ご連絡事項